Inteligência Artificial (AI), auditorias interna e externa e biometria facial são algumas das ferramentas utilizadas para a prevenção e combate às fraudes.
Publicado em 29 de setembro de 2024 por: Fernando Garcia
Nos últimos meses, a batalha contra as fraudes em planos de saúde tem ganhado destaque, à medida que as operadoras intensificam os esforços para combater esse tipo de crime. A SulAmérica, uma das maiores operadoras do país, obteve uma liminar inédita para bloquear R$ 82 mil da conta de um beneficiário suspeito de fraudar pedidos de reembolso. Em outro caso uma famosa arquiteta de São Paulo, Camila Klein, teve R$ 30 mil bloqueados sob a mesma acusação.
Esses episódios recentes mostram que as hashtagfraudes, que muitas vezes envolvem falsificação de recibos e solicitação de reembolsos indevidos, estão no foco das operadoras. Nos últimos anos, a inteligência artificial (hashtagIA) e auditorias minuciosas foram incorporadas como ferramentas essenciais para identificar irregularidades, mesmo em casos antigos. A biometria facial, por exemplo, tem sido utilizada para comprovar a identidade de quem faz os pedidos de reembolso, minimizando a chance de fraude e possibilitando a detecção de comportamentos suspeitos, como a repetição de pedidos em horários incomuns.
Além dos bloqueios financeiros, aqueles que são pegos podem enfrentar processos judiciais e, em alguns casos, até desligamento de empresas, caso o plano seja corporativo. As consequências são sérias: a fraude pode gerar uma mancha no histórico profissional e trazer um ônus financeiro significativo, uma vez que, além de ter os valores bloqueados, o fraudador pode ser condenado a restituir integralmente os valores indevidos.
O esforço das operadoras é compreensível. Segundo dados do setor, fraudes em planos de saúde geram perdas bilionárias todos os anos, o que acaba impactando diretamente os custos dos serviços de saúde para todos os beneficiários. O custo da fraude não é apenas para a operadora, mas também para os usuários honestos, que acabam sofrendo com reajustes mais altos para compensar esses desvios.
É fundamental que os usuários entendam que a hashtagfraude não afeta apenas as operadoras, mas todo o sistema de hashtagsaúde suplementar. Agir de acordo com as regras do plano e não ceder à tentação de obter vantagens indevidas é uma questão de responsabilidade e de garantir que o sistema continue funcionando de maneira justa para todos.
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